Quadro generale
L’ictus cerebrale è una delle principali cause di disabilità. La ricerca e gli interventi si sono storicamente focalizzati sulle disabilità fisiche, mentre il deterioramento cognitivo – un aspetto importante per i sopravvissuti all’ictus – è stato piuttosto trascurato. Anche un ictus minore influisce sul funzionamento quotidiano, sulle funzioni esecutive e sulla cognitività, influenzando di conseguenza la partecipazione, la qualità della vita e il ritorno al lavoro. I sopravvissuti all’ictus sono a maggior rischio di sviluppare disturbi cognitivi. Ovviamente, anche il danno acuto ai tessuti può influenzare la cognitività. Tuttavia, nonostante siano disponibili dati prospettici, i risultati sono contrastanti e l’effetto cognitivo diretto di un evento ictus oltre il declino cognitivo associato all’età e ai fattori di rischio vascolare rimane scarsamente compreso. Le menomazioni fisiche tendono a migliorare, in misura maggiore o minore, dopo l’ictus; tuttavia, per ragioni ancora sconosciute, le menomazioni cognitive peggiorano progressivamente. È stato proposto il termine PSD (demenza post-ictus) per qualsiasi demenza che si sviluppa dopo un evento cerebrovascolare clinico.
Sebbene usiamo il descrittore “post-ictus”, prove emergenti suggeriscono che l’attacco ischemico transitorio può anche essere associato a prognosi avversa cognitiva. Usando il termine PSD in questo modo, non suggerisce un particolare processo neuro-patologico di base. Ciò sembra appropriato in quanto la demenza che segue l’ictus, comprende spesso un mix di insulti “vascolari” e processi neurodegenerativi. L’ictus si verifica prevalentemente negli anziani; pertanto i pazienti con ictus possono avere un declino cognitivo pre-ictus di varia gravità. Riconoscere lo stato cognitivo pre-ictus è essenziale per consentire una classificazione appropriata. Ad esempio, un paziente con deficit cognitivo preesistente (diagnosticato o non diagnosticato) che ha un ictus minore non dovrebbe essere etichettato come PSD. I termini PSD e demenza vascolare (VaD) non sono sinonimi. Il termine spesso usato, il VaD, si è evoluto nel corso dell’ultimo secolo. Oggi, il VaD rappresenta un concetto che include non solo infarti corticali e / o sottocorticali multipli, ma anche singoli infarti strategici, lesioni della sostanza bianca non infartuate, emorragie e minore afflusso di sangue come possibili cause di demenza.
Il VaD può essere considerato un sottogruppo di deterioramento cognitivo vascolare (VCI), che rappresenta una demenza completamente sviluppata dopo un evento vascolare chiaramente identificato. Un numero di importanti studi prospettici di coorte hanno documentato un cambiamento cognitivo dopo l’ictus. La meta-analisi di questi studi suggerisce che alcune forme di compromissione cognitiva colpiscono fino a un terzo dei sopravvissuti all’ictus; questa cifra non distingue l’eziologia dell’ictus e può includere una proporzione (stimata intorno al 10%) con demenza pre-ictus. La prevalenza di PSCI è più alta in quelli con ictus ricorrenti. La PSD è spesso riconosciuta nelle prime settimane a mesi dopo ictus e, successivamente, la prevalenza di PSD aumenta con il tempo. Rispetto ai controlli senza ictus, l’ictus incidente è associato a un cambiamento acuto nella cognizione e al cambiamento nella velocità del declino cognitivo temporale.
Bio-markers per la predizione
L’infiammazione nell’ictus sembra avere effetti sia dannosi che benefici. L’attivazione di cellule residenti (microglìa, astrociti e cellule endoteliali) sembra essere neuroprotettiva e promuove la rigenerazione / recupero del cervello. Il reclutamento di cellule immunitarie con conseguente aumento dell’espressione di mediatori dell’infiammazione, come le specie reattive dell’ossigeno (ROS), le citochine e le chemochine, invece, potrebbero causare edema e morte neuronale. Diversi recenti studi longitudinali hanno studiato la relazione tra marker infiammatori e PSD, ma un’associazione non è ancora stata stabilita. Il tasso di sedimentazione degli eritrociti (VES), la proteina C-reattiva (PCR), l’interleuchina 6 e l’interleuchina 12 sono stati suggeriti come predittori di PSCI. È stato suggerito che i biomarker sierici, come l’enzima β-secretasi e i livelli dei recettori per i prodotti finali della glicazione avanzata (RAGE), siano correlati con l’iniziale PSCI. I livelli di omocisteina, vitamina B12 e acido folico erano legati al PSCI; tuttavia, l’integrazione con le vitamine B non ha avuto effetti sull’incidenza del deterioramento cognitivo. Recenti studi hanno dimostrato che il livello dell’enzima MMP-9 nel liquor cerebrale (CSF) è significativamente più alto nei pazienti VaD rispetto ai pazienti affetti da AD, e può aiutare a distinguere l’AD dal VaD. Altri marcatori CSF segnalati come associati al VaD e indirettamente al PSD, sono la α-1 antitripsina, il PAI-1 e l’apolipoproteina H.
Tecniche di imaging cerebrale
Il Neuroimaging nella PSD fornisce informazioni significative sul substrato anatomico del disturbo e ha un ruolo importante nella diagnosi. Inoltre, aggiunge alla predizione del declino cognitivo dopo l’ictus; per esempio, l’atrofia dell’ippocampo è un forte predittore per l’esito PSD. La maggior parte dei pazienti con ictus acuto sottoposti a TAC cerebrale e, pertanto, gli studi TAC sono rappresentativi dell’intera popolazione clinica. Nella pratica quotidiana, la TAC viene eseguita principalmente per escludere l’emorragia intracerebrale e alcuni mimi dell’ictus (ad es. tumori cerebrali), e può spesso mostrare segni precoci di ischemia o di vecchie lesioni da ictus. Inoltre, la presenza e l’estensione dell’atrofia cerebrale e delle lesioni della sostanza bianca possono essere facilmente osservate nelle scansioni TC cerebrali. Tali caratteristiche di neuroimaging possono aiutare a prevedere successivi deficit cognitivi. La risonanza magnetica (RMN) rappresenta la modalità neuroimaging più significativa nella PSD. Se non è controindicata la risonanza magnetica, piuttosto che la TC, è preferibile per l’uso clinico di routine quotidiano così come negli studi di ricerca, poiché ha una maggiore specificità e sensibilità per la rilevazione di substrati patologici. Un gran numero di studi ha riconosciuto i segni MRI di SVD cerebrale (lacune, iper-intensità della sostanza bianca, micro-perdite, infarti silenti, ecc.), così come atrofia cerebrale globale e atrofia del lobo mediale-temporale come determinanti e predittori di PSD. Le lesioni vascolari associate a PSD si trovano principalmente nelle aree del cervello sottocorticali, in particolare i circuiti sub-frontali e orbitofrontali della sostanza bianca. Sebbene l’atrofia cerebrale sia una frequente scoperta nella SVD cerebrale, i meccanismi patofisiologici non sono completamente chiariti. Inoltre, i pazienti con VCI lieve hanno mostrato un’atrofia progressiva della materia grigia progressiva in regioni corticali (temporali e frontali) e sottocorticali (ponti, caudato e cervelletto) dopo il primo ictus lacunare, a differenza dei pazienti senza compromissione cognitiva iniziale.
Strategie terapeutiche
Ad oggi, vi sono prove limitate per specifiche strategie terapeutiche per prevenire il declino cognitivo dopo l’ictus. Il trattamento dell’ipertensione dopo l’ictus preserva la cognitività attraverso la prevenzione dell’ictus ricorrente, ma non è ancora chiaro se previene il declino cognitivo attraverso altri meccanismi. Finora solo quattro studi clinici controllati limitati a pazienti con un ictus precedente, hanno testato l’effetto di farmaci antipertensivi sulla cognitività come risultato secondario.
L’esercizio fisico è standard per la gestione delle malattie cardiovascolari e la riabilitazione cardiaca ha dimostrato di migliorare le prestazioni cognitive in diversi studi. Condividendo gli stessi fattori di rischio dell’ictus, la riabilitazione cerebrale, incluso l’esercizio fisico, potrebbe essere una strategia giusta per la cura delle sequele da ictus.
La riabilitazione cognitiva è un intervento terapeutico complesso che mira a migliorare la funzione cognitiva dopo l’ictus; allo stato attuale, le strategie apprese sono la terapia individuale con un neuropsicologo, un training di gruppo e una formazione cognitiva sul computer. La riabilitazione cognitiva gioca un ruolo fondamentale nella riabilitazione multidisciplinare dell’ictus, e dovrebbe essere iniziata poco dopo l’insorgenza, con efficacia sia nel periodo post-acuto che in alcuni anni dopo l’ictus.
Farmaci come gli inibitori dell’acetilcolinesterasi e memantina possono avere un effetto benefico sulla cognizione in pazienti con demenza vascolare da lieve a moderata in generale, ma le prove per entrambi i miglioramenti generali sono limitate. Gli antidepressivi inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) possono essere associati al recupero complessivo dopo l’ictus, anche in assenza di depressione. Uno di questi, la fluoxetina, viene proposta per migliorare il recupero degli ictus; ed è in corso uno studio clinico che include la cognitività come risultato.
Un altro fattore dello stile di vita globale da curare è sicuramente l’alimentazione. Dato che lo stress ossidativo è un fattore che incide sia nelle fasi immediate del post-ictus, che nella comparsa del deterioramento cognitivo, attuare una vera e propria nutrizione piuttosto che alimentazione può aiutare a stabilizzare il quadro cognitivo ed apportare un qualche beneficio. Un’alimentazione che si avvalga di cibi ad alto contenuto di antiossidanti, ad esempio, è fortemente raccomandata (a tale intento, si consiglia l’articolo in questo sito “Ischemia cerebrale: prevenire con gli antiossidanti è utile?”).
A cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, Medico specialista in Biochimica Clinica.
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