La malattia e la diagnosi
La sindrome di Gardner è una sindrome autosomica dominante di poliposi del colon associata a osteomi e lesioni cutanee. La sindrome di Gardner, che si manifesta principalmente da più polipi gastrointestinali e lesioni universali come tumore dei tessuti molli, denti ectopici, osteoma ed epitelio pigmentato retinico, è una rara malattia condizione causata dalla mutazione genica del gene APC. Questa entità è una variante della poliposi adenomatosa familiare, con una prevalenza di 3 / 100.000 abitanti. Può presentarsi già a 2 mesi di età con una varietà di sintomi sia del colon che extracolonici. Gli osteomi spesso precedono qualsiasi altro sintomo, inclusi quelli dovuti alla poliposi colica, e possono quindi fungere da marker di quest’ultimo.
L’associazione di polipi del colon con il cancro del colon in quasi il 100% dei pazienti con la sindrome di Gardner, rende importante lo screening dei pazienti con osteomi per la sindrome, e quindi potenzialmente salvare la vita. Chiedere una storia familiare è il primo passo; tuttavia, anche in sua assenza, si raccomanda vivamente una valutazione dettagliata nel tentativo di stabilire questa condizione in un paziente asintomatico. Ciò è particolarmente importante poiché circa un quarto di questi pazienti non ha una storia familiare della malattia – apparentemente la mutazione è sorta de novo. La considerazione di questa diagnosi significa che la mucosa gastrica, la tiroide, l’epitelio retinico, il cranio e i denti, nonché la pelle, devono essere valutati per cisti epidermoidi, tumori desmoidi, ipertrofia della retina, tumori ai denti e polipi del colon.
Il sito classico per la formazione dell’osteoma è la mandibola, specialmente all’angolo della mascella, ma questi tumori possono anche formarsi sul cranio, i seni paranasali e le ossa lunghe. Una TAC può aiutare a mostrare la loro posizione e dimensione. I polipi si trovano più spesso a coprire l’intera superficie del colon, ma a volte possono verificarsi nella mucosa gastrica e dell’intestino tenue. Di solito si vedono per la prima volta dopo la pubertà, ma in media diventano sintomatici a circa 40 anni. L’adenocarcinoma del colon è il risultato inevitabile di questa età in tutti i pazienti con sindrome di Gardner. Lo screening per carcinoma papillare della tiroide, adenomi e adenocarcinomi delle ghiandole surrenali, carcinomi epatocellulari, osteosarcoma e condrosarcoma e per altri tumori della tiroide e del fegato è anche una parte importante della valutazione iniziale.
Opzioni chirurgiche
Poiché tutti i pazienti sviluppano il cancro del colon prima dei 40 anni, è necessaria una colectomia profilattica. Sono disponibili varie opzioni chirurgiche per prevenire il cancro al colon. Se al momento dell’intervento il retto ha meno di 20 polipi, il chirurgo può scegliere la colectomia subtotale e l’IRA. Si consiglia una proctocolectomia riparativa con anastomosi anale a sacchetto ileale (RPC / IPAA) insieme alla mucosectomia perché l’intera mucosa dell’intestino crasso viene resecata per prevenire la formazione di polipi conservando ancora la funzione intestinale e consentendo la realizzazione sessuale. Evitando la necessità di una colostomia, il paziente è in grado di ovviare a molte difficoltà psicologiche e fisiche. Una ileostomia viene messa in atto temporaneamente per consentire all’anastomosi rettale-colica di guarire correttamente.
Quando si trovano polipi gastrici in associazione con la sindrome di Gardner, la velocità della trasformazione tumorale in tali casi è inferiore rispetto alla poliposi colorettale. Pertanto, un approccio più conservativo, come la polipectomia del rullante, può dare buoni risultati. Le cisti cutanee di vario tipo vengono trattate come in pazienti normali. Gli osteomi che causano deturpazione o interferenza funzionale possono essere resecati. I tumori desmoidi si ripresentano in otto su dieci casi dopo la resezione, e quindi questo dovrebbe essere eseguito solo se il paziente ha sintomi. Sono stati provati vari farmaci, FANS, modulatori selettivi del recettore degli estrogeni e persino chemioterapici, in situazioni in cui il tumore si stava diffondendo rapidamente o non poteva essere resecato. È stata anche tentata la radioterapia. I desmoidi mesenterici sono estremamente difficili da gestire con la chirurgia a causa della natura diffusa della crescita e della loro interferenza con i vasi e gli organi vicini.
Chemioprevenzione
Farmaci come i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) possono essere di aiuto nel prevenire la progressione dei polipi colorettali verso il carcinoma nella poliposi adenomatosa familiare di cui la sindrome di Gardner è una forma. È stato dimostrato che riducono le dimensioni e il numero di polipi per la durata della somministrazione, ma ciò non è invariabile, con alcuni pazienti che mostrano contemporaneamente la comparsa di nuovi tumori o la trasformazione maligna di polipi esistenti. I farmaci più recenti in questa categoria includono gli inibitori della COX-2, a causa della scoperta che questo enzima è presenti nella mucosa del colon che subisce cambiamenti cancerosi, ma non nella normale mucosa del colon. Il risultato di studi clinici ha mostrato che la dimensione del polipo era ridotta, ma l’effetto sui tassi di malignità non è stato determinato. Alcune affermazioni sono state fatte per l’uso della medicina tradizionale cinese con polipectomia chirurgica dei polipi gastrici, suggerendo un effetto benefico in termini di scomparsa in un breve periodo di tempo. La caratterizzazione e il test dei componenti della medicina tradizionale cinese rimane un anello vitale ma mancante nell’uso di questo suggerimento nelle raccomandazioni terapeutiche. È noto che alcuni preparati contengono una serie di acidi organici come acido ossalico, tartarico, malico e lattico, insieme a derivati di acido palmitico, uracile ed eritritolo.
Monitoraggio della malattia
Tutti i pazienti con sindrome di Gardner devono ricevere un monitoraggio regolare programmato dell’intestino tenue e del colon, nonché del fegato e della tiroide. Questo è indicato quando:
- Il paziente non mostra alcuna mutazione ma ha una storia familiare positiva di poliposi adenomatosa familiare. È tipico effettuare una sigmoidoscopia flessibile annuale da circa 13 anni a 30 anni e poi ogni 3-5 anni fino all’età di 60 anni.
- Il paziente ha una mutazione dimostrata collegata al gene APC (poliposi adenomatosa coli) ma il paziente non è disposto ad avere una risoluzione chirurgica. In tali casi viene utilizzato un sigmoidoscopio flessibile per eseguire un’endoscopia con colonscopia ogni 6 mesi dall’età di 10 anni e un intervento chirurgico in qualsiasi momento prima dei 25 anni. L’età ideale per la chirurgia è compresa tra 16 e 20. Se il numero di i polipi sono grandi, prima è meglio un intervento chirurgico.
- È noto che il paziente ha la FAP e ha avuto una colectomia con anastomosi ileorettale, a seguito della quale dovrebbe essere effettuata una rettoscopia annuale. Se è stato eseguito un IPAA, è sufficiente una proctoscopia annuale. Tutti i pazienti con FAP richiedono la sorveglianza dello stomaco e dell’intestino tenue, utilizzando un’endoscopia gastrointestinale superiore di 3 anni. Se vengono trovati più polipi, viene indicata un’endoscopia annuale. L’esame della tiroide e gli ultrasuoni devono essere eseguiti annualmente e il monitoraggio del fegato deve essere eseguito mediante ecografia e dosaggio della AFP (alfa-fetoproteina).
a cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, PhD, specialista in Biochimica Clinica.
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