Introduzione
La colite microscopica (COM), che comprende la colite linfocitica e la colite collagenosa, è una diagnosi clinicopatologica che si incontra comunemente nella pratica clinica durante la valutazione e la gestione della diarrea cronica. Dalla prima descrizione nel 1985, l’incidenza di COM è aumentata con tassi che si avvicinano a quelli di altre forme di IBD, sulla base di studi epidemiologici condotti in Europa e Nord America. Con l’incidenza che si avvicina a quella della malattia infiammatoria intestinale (IBD), è necessaria la consapevolezza del medico poiché i ritardi diagnostici si traducono in una scarsa qualità della vita e in un aumento dei costi sanitari. Tuttavia, i medici devono affrontare molteplici sfide associate alla diagnosi e alla gestione della COM a causa della mancanza di solide prove e linee guida sociali per l’induzione e la terapia di mantenimento a lungo termine. In parte, ciò può essere dovuto alla nostra mancanza di comprensione dei predittori istologici e clinici della gravità della malattia per aiutare a informare meglio i medici sulla storia naturale della COM.
FATTORI DI RISCHIO
- Farmaci
L’associazione tra l’assunzione di farmaci e lo sviluppo di COM è un’entità controversa. Alcuni credono che i farmaci siano causali, mentre altri sostengono che la COM possa provocare un insulto al colon causando la comparsa precoce dei sintomi. Ipotizziamo che quest’ultimo sia più probabile e abbia una plausibilità biologica. È noto che sia gli inibitori della pompa protonica (PPI) che i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) possono influenzare la permeabilità del colon consentendo il passaggio di antigeni nella lamina propria che può causare una reazione immunitaria che porta a una linfocitosi.
Tuttavia, la letteratura basata sull’evidenza non ha dimostrato una causalità distinta, piuttosto sono state implicite associazioni. Uno studio caso controllo che ha confrontato quelli con COC (n=39), COL (n=39) e diarrea acquosa senza diagnosi di COM (n=52) ha trovato un’associazione statistica tra COL e antidepressivi SSRI, beta-bloccanti, statine e bifosfonati, con una maggiore associazione di FANS e SSRI in quelli con CC. Inoltre, in uno studio caso controllo danese a livello nazionale con 5.751 casi, è stata dimostrata un’associazione tra PPI-COL-COC, SSRI e COL ed SSRI e COC. In definitiva, tutte e quattro le classi di farmaci (PPI, SSRI, FANS e statine) sono state associate a una diagnosi di MC.
- Fumo di sigaretta
Il fumo di sigaretta ha una relazione consolidata con l’IBD. Di recente è stata proposta anche la sua associazione con COM. In uno studio su 340 pazienti con COM, il fumo era un fattore di rischio nello sviluppo della malattia sia negli uomini che nelle donne con un OR aggiustato di 4,37 per i fumatori correnti. Inoltre, in uno studio osservazionale, il 100% di quelli con COC aveva una storia di fumo prima dello sviluppo della malattia. Inoltre, gli autori hanno scoperto che coloro che erano fumatori attuali hanno sviluppato COC in età precoce. L’associazione proposta potrebbe essere correlata alla diminuzione del flusso sanguigno del colon causata dal fumo e alla diminuzione della permeabilità della mucosa. Pertanto, attualmente discutiamo e consigliamo la cessazione del fumo nei nostri pazienti con COM.
3. Associazione con malattia celiaca
Esiste un’associazione proposta tra MC e celiachia (CEL), con un aumento del rischio da 50 a 70 volte rispetto alla popolazione generale. In uno studio basato sulla popolazione dal 2004 al 2008, 40 pazienti su 120 sottoposti a biopsia sia duodenale che del colon sono stati diagnosticati sia con COM che CEL e il 90% era di sesso femminile. La CEL è associata ai geni dell’antigene leucocitario HLA umano di classe II, in particolare agli alleli HLA DQ2 e HLA DQ8. Più del “90% di quelli con COM possiede la molecola DQ2 associata alla combinazione HLA DR3 o DR5/7, con la maggior parte del resto che ha HLA DR4-DQ8.
Poiché la CEL è ritenuta una condizione autoimmune, alcuni ipotizzano una componente autoimmune della COM poiché gli studi hanno dimostrato positività per HLA DQ2 in entrambe le malattie. È stata valutata la presenza di autoanticorpi della sierologia celiaca in pazienti con solo MC. In uno studio prospettico su 59 pazienti con MC confrontati con controlli della popolazione sana (n=70) esami del sangue per HLA-DQ2, HLA-DQ8, anticorpo antiendomisio dell’immunoglobulina A sierica (AEA), anticorpi sierici IgA-anti-transglutaminasi tissutale umana (tTGA) sono state fatte. Ventitré pazienti con biopsie di positività HLA DQ2 o DQ8 (13 con COC e 10 con COL) che hanno mostrato la classificazione Marsh I in quattro su 23.
Di questi quattro, il 75% è stato trattato e ha risposto a una dieta priva di glutine. Dei 59 pazienti che sottoposti a test sierologici, nessuno era carente di IgA. Infine, l’analisi dell’intero genoma è stata studiata anche in quelli con celiachia. È stato studiato uno studio su 1.550 pazienti celiaci e 3.084 polimorfismi genetici di controllo. Dei 1.550, il 4,5% aveva una COM identificata sulla documentazione clinica nella cartella clinica o patologia. Hanno trovato polimorfismi simili nei loci cromosoniali 3p21.31, 6q15, 6q25.3 e 1q24.3 in quelli con COM, suggerendo ulteriormente un’associazione. Questa associazione è clinicamente rilevante, in particolare nel paziente con COM che presenta diarrea refrattaria nonostante il trattamento.
Presentazione clinica
I pazienti con COM spesso presentano diarrea cronica non ematica e tendono ad essere donne di età avanzata. Esiste anche un’associazione con altre malattie autoimmuni tra cui l’artrite reumatoide, la psoriasi, le malattie della tiroide e il diabete di tipo I. I pazienti possono anche presentare sintomi aspecifici che includono dolore addominale, perdita di peso a seconda della gravità della diarrea, incontinenza fecale, urgenza e affaticamento. La presentazione dei sintomi sia di COL che di COC è simile. La COM è generalmente una condizione cronica con gravità diarroica che va da pochi movimenti intestinali al giorno a >10 movimenti intestinali al giorno, feci notturne e ricadute della malattia.
Poiché i pazienti presentano sintomi aspecifici, la presentazione può inizialmente essere confusa con la sindrome dell’intestino irritabile (IBS). Data la sovrapposizione dei sintomi con l’IBS e la mancanza di criteri istologici per stratificare la gravità, è difficile valutare l’attività della malattia per guidare la terapia. Pertanto, la qualità della vita è stata utilizzata come misura surrogata per determinare la gravità. Fino a poco tempo fa non erano stati definiti parametri oggettivi. L’MC Disease Activity Index ha rilevato quattro caratteristiche cliniche indipendenti tra cui il numero di feci non formate al giorno, il numero di scariche notturne, il dolore addominale e il numero di episodi di incontinenza fecale che erano correlati alla valutazione globale di un medico.
Diagnosi
I tre determinanti della diagnosi sono:
– sintomi clinici caratteristici
– quadro endoscopico normale del colon
– quadro istologico patognomico.
I sintomi e un quadro macroscopico regolare possono essere caratteristiche di molte patologie che dovrebbero essere considerate nella diagnosi differenziale. Né le anomalie di laboratorio né i biomarkers (ad es. calprotectina, PCR) hanno valore diagnostico. È stato inoltre sviluppato un sistema di punteggio per identificare la patologia della COM, tenendo conto di vari fattori di rischio e sintomi, ma attualmente non è una guida affidabile.
Cure di mantenimento
La prima linea di trattamento per COM è il budesonide, una seconda generazione di corticosteroidi, che è un agente topico che si lega in modo sensibile ai recettori intracellulari dei glucocorticoidi nel sito dell’infiammazione. Ha un metabolismo di primo passaggio significativo (circa il 90%) nella mucosa dell’intestino tenue e nel fegato e quindi ha uno scarso effetto sistemico complessivo. Due studi randomizzati hanno mostrato che il miglioramento è stato mantenuto con 6 mg di budesonide al giorno per 6 mesi nel 75% dei pazienti con COC, rispetto al 25% nel gruppo placebo. Non è stato condotto alcuno studio controllato sul trattamento di mantenimento della COL, ma l’esperienza ne conferma la necessità.
Il budesonide è un trattamento efficace in tutti i tipi di COM. Non è chiaro, tuttavia, se il trattamento curi la COM o se inizialmente converte la COM in MCi. Il prednisolone è meno efficace del budesonide e i sintomi si ripresentano più frequentemente dopo l’interruzione del trattamento. La mesalazina è stata proposta come antinfiammatorio, ma in un trial clinico controllato è risultata inferiore al budesonide. Non ci sono stati studi approfonditi con il subsalicilato di bismuto, ma prove aneddotiche suggeriscono che è più efficace del placebo. La loperamide ha un effetto benefico sui sintomi nella COM lieve, ma non sono stati condotti studi sistematici con questo agente. Se viene rilevato anche l’effetto diarroico degli acidi biliari nella COM, la colestiramina ha un buon effetto sui sintomi.
Terapie biologiche
Non sono stati condotti studi comparativi con agenti biologici su un gran numero di pazienti. Attualmente sono considerati agenti di seconda linea, soprattutto quando il budesonide è inefficace. Tra gli antagonisti del TNF-alfa, infliximab e adalimumab sono stati oggetto di case report e articoli che descrivono i dati di un piccolo numero di pazienti. Sono stati condotti anche due piccoli studi con vedolimumab (antagonista delle integrine), che hanno portato alla remissione parziale di una fetta di pazienti e remissione incompleta in un’altra fetta. Gli studi con gli anticorpi monoclonali sono ancora troppo pochi a carico della COM e si necessita di ulteriori dati clinici.
Il ruolo del microbioma, della disbiosi significativa e della ridotta diversità nella patogenesi di IBD e della COM è sempre più riconosciuto. Il primo trapianto di microbiota fecale (FMT) nella COC è stato riportato da Günaltay et al. Il trattamento era giustificato dall’inefficacia della budesonide. Dopo tre FMT, i sintomi del paziente si sono risolti. Holster ha riportato il trattamento FMT di 10 pazienti con colite collagenica. Tuttavia, l’indicazione per FMT è ancora incerta ei risultati sono ancora inconcludenti.
Mirare alla qualità di vita
In uno studio basato sulla popolazione di 116 pazienti con COC di Hjortswang et al. la qualità della vita è complessivamente peggiore nei soggetti con malattia attiva, compreso il carico dei sintomi, il benessere e la funzione sociale rispetto a quelli in remissione clinica; da notare, la funzione fisica non è stata influenzata. Anche il Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI) è stato misurato in uno studio che ha randomizzato i pazienti con COC a budesonide rispetto a placebo. Dopo 6 settimane di trattamento, il punteggio GIQLI complessivo dei pazienti è migliorato, inclusa la funzione emotiva e fisica. I dati di base sulla qualità della vita si avvicinavano a quelli di altre condizioni come il morbo di Crohn. Pertanto, la qualità della vita è una considerazione importante quando si tratta la COM con la necessità di prevenire eventuali ritardi nella diagnosi poiché gli studi hanno dimostrato che un trattamento di successo porta a un miglioramento della qualità della vita del paziente.
- A cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, PhD, specialista in Biochimica Clinica.
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Pubblicazioni scientifiche
Nimri FM, Muhanna A et al. Ann Gastroenter 2022; 35:281.
Holster S, Rode J. Scand J Gastroenterol. 2020; 55:1454-66.
Gentile N, Yen EF. Gut Liver 2018 May; 12(3):227-235.
Johnsen PH et al. Lancet Gastroenter Hepatol. 2018; 3(1):17.
Günaltay S et al. World J Gastroenterol. 2017; 23:1319–24.
Tong J et al. Amer J Gastroenterol 2015; 110:265-276.
Münch A, Langner C. Clin Gastroent Hepatol 2015; 13:228.
Gentile N et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2014; 12:838-42.
Bonderup OK et al. Inflamm Bowel Dis 2014; 20:1702-1707.
Gentile NM et al. Amer J Gastroenterol 2013; 108:256-259.
Yen EF, Pokhrel B et al. Inflamm Bowel Dis 2012; 18:1835.
Esteve M, Mahadevan U et al. J Crohns Colitis 2011; 5:612.
Vigren L et al. Scand J Gastroenterol 2011; 46:1334-1339.
Stewart MJ et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9:881-90.
Stewart M et al. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33:1340-49.
Green PH et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7:1210-16.
Casella G et al. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29:535-541.
Fernández-Bañares F, Esteve M, Viver JM. Gut 2007; 56:1033.
Mahid SS et al. Mayo Clin Proceedings 2006; 81:1462-1471.
Miehlke S et al. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22:1115-1119.