Introduzione: falcemia e crisi vascolari dolorose
Almeno 400 milioni di persone in tutto il mondo sono affetta da varie forme di anemia falciforme (SCD). Un mondo senza SCD significherebbe un mondo con milioni di persone senza dolore costante. La SCD è una delle numerose emoglobinopatie esistenti. Si verifica in un individuo che ha ereditato una mutazione del gene dell’anemia falciforme da entrambi i genitori o una da un genitore e un altro gene mutato dell’emoglobina (Hb) dall’altro genitore. Si presenta sia in forma omozigote che eterozigote. A causa di tutte queste differenze, ci sono alcune manifestazioni condivise di SCD, ma con occorrenze e gravità differenti. Quelli con HbSS hanno le forme più gravi di segni e sintomi. Contrariamente alla credenza popolare, i sintomi si osservano nelle persone non solo con le mutazioni omozigoti, ma con un singolo gene dell’anemia falciforme Hb e un’emoglobinopatia di accompagnamento sull’altro gene accoppiato. I sintomi di SCD in genere iniziano solo dopo circa sei mesi di età, quando l’Hb fetale protettiva (HbF) viene sostituita dalla forma adulta.
Gli effetti più gravi della malattia, come la sindrome toracica acuta, sono riportati prevalentemente nei pazienti con genotipo HbSS omozigote. I globuli rossi falciformi si accumulano e causano un blocco nei vasi sanguigni (vaso-occlusione), causando una varietà di sintomi. Inoltre vengono scomposti a un ritmo più elevato, causando un ulteriore tipo di anemia (emolitica). Alcuni dei sintomi sono crisi dolorose alle estremità, sindrome toracica acuta, ulcere alle gambe, ictus, emboli polmonari, danni agli organi interni, infezioni e molti altri problemi. La crisi dell’anemia falciforme è un evento acuto, noto anche come crisi vaso-occlusiva (VOC), e questo è un sintomo di presentazione molto comune dei pazienti con anemia falciforme. VOC si riferisce al dolore alle ossa e alle articolazioni e gli episodi potrebbero essere causati da disidratazione, sforzo eccessivo, anemia e sbalzi di freddo. A causa dell’acuità dei sintomi e delle vaste comorbilità associate alla SCD, non sorprende che un sottogruppo di pazienti richieda cure urgenti più spesso di altri.
La gestione in acuto durante l’ospedalizzazione
Il motivo più comune di ricovero in SCD è proprio la crisi dolorosa. Il trattamento per le persone con diagnosi di COV inizia in genere al momento della presentazione al pronto soccorso di una struttura sanitaria, con la necessità di un trattamento rapido per il dolore grave e invalidante. Alcuni pazienti decidono di curarsi a casa. In entrambi i casi, l’obiettivo principale è alleviare la sofferenza il più rapidamente possibile mediante la tempestiva somministrazione di liquidi e farmaci. Le persone che hanno SCD hanno quasi sempre una condizione renale chiamata ipostenuria, il che significa che non sono in grado di concentrare la loro urina. Questa compromissione funzionale nel processo di concentrazione si verifica a causa dell’ipossia nei tubuli renali e come conseguenza della falce intravascolare subclinica nel midollo renale ipertonico.
Entrambi questi fattori contribuiscono all’ipertonicità del midollo renale. La disidratazione causata da una perdita di acqua non rilevabile riduce l’assunzione di liquidi e la poliuria induce una riduzione del volume del fluido insieme ad un aumento della viscosità del sangue. Questo accelera e perpetua il processo di falcizzazione; quindi la terapia sostitutiva dei fluidi è della massima importanza. Come misura di assistenza di qualità per il trattamento di pazienti con SCD, l’inizio del trattamento analgesico dovrebbe avvenire entro 30 minuti dal processo di triage o 60 minuti dopo la registrazione. Durante la valutazione iniziale, dovrebbe essere impiegato uno strumento di valutazione del dolore per identificare quale classe di farmaci dovrebbe essere somministrata. Inoltre, in questa fase va valutato il fattore scatenante che ha portato alla crisi.
Fintanto che fornisce al paziente un certo sollievo, i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) vengono utilizzati nel trattamento di VOC da lieve a grave. D’altra parte, gli oppioidi parenterali dovrebbero essere somministrati se il dolore dura per un periodo più lungo o se è più grave. Nella terapia dei COV, le cure di supporto svolgono un ruolo essenziale. Poiché l’iperidratazione può portare alla sindrome toracica acuta, è necessario prestare notevole attenzione al monitoraggio dei livelli di sedazione, dei segni vitali e della somministrazione di liquidi. Per prevenire ictus, VOC e sindrome toracica acuta, le trasfusioni di sangue vengono spesso somministrate anche ai pazienti. Il solfato di magnesio per via endovenosa o il citrato di magnesio per via orale è un altro fattore che potrebbe essere utilizzato per migliorare il dolore nella SCD, come dimostrato in alcuni studi. Alcuni studi hanno dimostrato che il magnesio ha ridotto la durata dei COV, influenzando la fluidità della membrana eritrocitaria o provocando il rilassamento dei capillari arteriosi.
Considerazioni cliniche pratiche
Con i pazienti con anemia falciforme, un segno distintivo dei VOC è che sono frequenti e spontanei, interrompendo la qualità della vita di questo sottogruppo di pazienti. Mentre alcuni pazienti affetti da anemia falciforme scelgono di non ricorrere all’intervento medico durante un VOC, la varietà delle complicanze della SCD rende altri pazienti affetti da anemia falciforme utenti più frequenti dei servizi ospedalieri. Secondo i risultati di alcuni studi, diversi pazienti si preoccupano se stanno selezionando o meno il livello di cura appropriato e non vogliono essere etichettati come perditempo. Questo può essere un fattore nel motivo per cui non tutti i pazienti che soffrono di VOC cercano un trattamento. Più del 50% delle visite al pronto soccorso sono effettuate solo da un quinto dei pazienti con anemia falciforme, noti come super-utenti. A parte la procedura rischiosa del trapianto di cellule staminali e la mancanza di una cura definitiva per la SCD, il trattamento della condizione è sintomatico nella maggior parte dei casi.
Uno degli obiettivi terapeutici primari è ridurre il numero di crisi dolorose che i pazienti sperimentano. L’idrossiurea, un farmaco antitumorale, è stata storicamente il trattamento standard e più affidabile per questo scopo. I pazienti con diagnosi di SCD possono fare meno viaggi al pronto soccorso se c’è un collegamento con altri servizi ambulatoriali e/o se tali servizi sono utilizzati più frequentemente. Secondo i risultati di uno studio, le persone con SCD che sono state viste in una clinica sanitaria onnicomprensiva avevano una minore frequenza di visite al pronto soccorso, sebbene le ragioni di ciò non fossero del tutto comprese. Inoltre, le persone con diagnosi di SCD possono essere allontanate dai reparti di emergenza ricevendo un trattamento per la gestione del dolore presso gli ospedali diurni per SCD situati in regime ambulatoriale. Comprendere i percorsi del dolore nei VOC, quindi, è vitale nella creazione di piani di trattamento meno complessi di quelli che i medici hanno ora.
- A cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, PhD, specialista in Biochimica Clinica.
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