Introduzione
La polmonite è un’infezione del parenchima polmonare causata da una varietà di patogeni come batteri, virus, funghi e parassiti. Un tipo di batterio include le specie di Chlamydia. Queste specie sono costituite da C. pneumoniae, C. psittaci e C. trachomatis, che sono patogeni batterici intracellulari obbligati. Infettano frequentemente le vie respiratorie negli esseri umani. La maggior parte delle infezioni delle vie respiratorie (circa il 70%) causate da C. pneumoniae sono asintomatiche o presentano solo sintomi lievi, ma una minoranza (30%) di esse è responsabile di malattie respiratorie più gravi come la polmonite acquisita in comunità con sintomi atipici, bronchite e infezioni delle vie respiratorie superiori.
Inoltre, la C. pneumoniae è coinvolta non solo nelle infezioni respiratorie, ma anche nella patogenesi di molteplici condizioni infiammatorie, tra cui la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), l’asma, il cancro ai polmoni, disturbi neurologici come il morbo di Alzheimer, la sclerosi multipla e la schizofrenia, nonché l’aterosclerosi e l’artrite. Pertanto, il medico deve essere in grado di riconoscere, valutare e trattare tempestivamente questa condizione per evitarne le complicazioni.
Eziologia
La C. pneumoniae, precedentemente nota come TWAR, appartiene al genere Chlamydia. Le altre due specie di clamidia che infettano gli esseri umani sono la C. psittaci e la C. trachomatis. La C. pneumoniae e la C. psittaci causano infezioni delle vie respiratorie negli adulti, mentre la Chlamydia trachomatis causa polmonite soprattutto nei bambini. Finora è stato identificato solo 1 sierotipo o ceppo di C. pneumoniae. Identificata per la prima volta nella congiuntiva di un bambino a Taiwan nel 1965, la C. pneumoniae è stata poi isolata dal tratto respiratorio di uno studente dell’Università di Washington prima di essere riconosciuta come un importante patogeno respiratorio nel 1983.
La C. pneumoniae esiste in due distinte forme morfologiche; il corpo elementare (ELB), che è infettivo, e il corpo reticolato (REB), che è metabolicamente attivo e si replica dopo aver causato la lisi cellulare. Gli esseri umani sono l’unico serbatoio noto di C. pneumoniae, uno dei patogeni comunemente coinvolti nella polmonite acquisita in comunità, che si diffonde da uomo a uomo tramite goccioline respiratorie senza alcun serbatoio animale noto. È stata segnalata anche la trasmissione tramite portatori asintomatici. Il periodo di incubazione può essere di circa 3-4 settimane, ovvero più della maggior parte delle infezioni respiratorie.
Anche la capacità del patogeno di sopravvivere negli aerosol in un ambiente umido ne facilita la trasmissione. La C. psittaci può essere trasmessa tramite contatto con uccelli infetti, solitamente quando gli esseri umani inalano il patogeno presente nelle feci secche degli uccelli. Tuttavia, può verificarsi anche la trasmissione da uomo a uomo. La polmonite da C. trachomatis viene trasmessa dal canale del parto della madre infetta al bambino durante il parto.
Epidemiologia
Chlamidia pneumoniae è il batterio intracellulare più comune, che è principalmente coinvolto nelle infezioni del tratto respiratorio e talvolta si manifesta come malattia extrapolmonare. La maggior parte della popolazione è esposta a questo patogeno per tutta la vita. Ha una prevalenza di anticorpi del 50% entro i 20 anni di età e dell’80% entro i 60-70 anni, il che suggerisce che l’infezione è solitamente asintomatica e le persone vengono infettate e reinfettate per tutta la vita. La sieroprevalenza è risultata più alta nei maschi per la fascia di età >15 anni ma simile in entrambi i sessi al di sotto dei 15 anni. L’infezione può essere diffusa sotto forma di endemica o epidemia.
È noto che è una causa di polmonite acquisita in comunità fino al 20% dei casi. Nei paesi occidentali, la fascia di età dai 5 ai 15 anni ha il tasso più alto di nuove infezioni. La C. pneumoniae può talvolta presentarsi in forma grave nei pazienti immunodepressi. La C. pneumoniae è anche attribuita alle epidemie di polmonite acquisita in casa di cura. La ricerca mostra che la C. pneumonia ha un ruolo nella patogenesi dell’asma nei bambini e negli adulti. Gli studi hanno dimostrato che i pazienti con bronchite cronica mostrano una forte risposta immunitaria a questo organismo, suggerendo la prevalenza della C. pneumonia cronica nei pazienti con bronchite cronica.
Prove recenti hanno indicato anche l’associazione della C. pneumonia con l’aterosclerosi e la malattia coronarica. La Chlamydia psittaci è una causa meno diffusa di polmonite, contribuendo solo a circa l’1% dei casi. Ogni anno, negli Stati Uniti, il numero di casi segnalati è inferiore a 50. I pazienti di solito hanno una storia di contatto con gli uccelli. Sebbene tutti i tipi di uccelli siano il principale serbatoio di questo patogeno, di solito gli uccelli domestici, inclusi pappagalli e pollame, sono la fonte primaria di infezione. Può verificarsi anche la trasmissione da uomo a uomo, sebbene raramente. È noto che la C. trachomatis causa polmonite nei neonati. L’infezione è generalmente acquisita perinatale dal canale del parto di madri infette, solitamente si manifesta tra le 3 e le 12 settimane di vita, a volte anche prima.
Fisiopatologia
Il tratto respiratorio umano è suscettibile alla proliferazione microbica ogni volta che i patogeni superano i meccanismi di difesa dell’ospite (barriera meccanica da peli e muco, opsonizzazione chimica da parte delle proteine secrete e azione immunitaria da parte dei macrofagi alveolari). La forma infettiva extracellulare della Clamidia, il corpo elementare (ELB), che è metabolicamente inattivo, entra nel tratto respiratorio tramite inalazione e quindi si attacca alla superficie della mucosa.
L’ELB entra nelle cellule tramite endocitosi mediata da recettori differenziandosi in un corpo reticolato (REB) nell’inclusione. I RB sono metabolicamente attivi, in grado di modificare i percorsi delle cellule ospiti e di replicarsi entro 24 ore dall’infezione. Dopo circa 48-72 ore, gli REB vengono finalmente rilasciati come ELB all’esterno delle cellule mediante lisi cellulare e infettano le cellule vicine, continuando così l’infezione. L’organismo può sfuggire al percorso endocito-lisosomiale delle cellule ospiti per rimanere persistente nei tessuti in condizioni di stress e riattivarsi quando le condizioni favorevoli riprendono.
Ciò attribuisce allo stato infiammatorio cronico nell’ospite che è spesso presente nelle infezioni da C. pneumonia. Si dice che i pazienti reinfettati da C. pneumonia abbiano una malattia meno grave rispetto a quelli con evidenza di infezione primaria. Grossolanamente, la C. pneumoniae causa un consolidamento irregolare del parenchima polmonare poiché l’essudato costituito da globuli rossi, neutrofili e fibrina si accumula nelle aree infette.
Istopatologia
Le specie di Chlamydia sono batteri intracellulari obbligati gram-negativi. Dipendono dalla cellula ospite per l’adenosina trifosfato (ATP) necessaria per la crescita e la replicazione. Sono visibili al microscopio ottico dopo aver colorato il campione con la colorazione di Giemsa. La Chlamydia è basofila e appare come tipici corpi di inclusione citoplasmatici o come Chlamydia libera al microscopio. La microscopia elettronica di C. pneumoniae rivela un caratteristico ELB a forma di pera circondato da uno spazio periplasmatico, mentre C. trachomatis e C. psittaci hanno ELB rotondi. L’organismo infetta principalmente l’epitelio respiratorio e altre cellule come le cellule endoteliali vascolari, le cellule muscolari lisce, i monociti/macrofagi e i tessuti ateromatosi.
La membrana alveolare (AME) svolge un ruolo importante come cellula bersaglio nell’infezione da Chlamydia e provoca una marcata risposta infiammatoria all’infezione da parte dell’organismo. Ciò include un aumento del rilascio di citochine infiammatorie all’interno degli alveoli e la raccolta di infiltrati interstiziali costituiti da cellule polimorfonucleate e mononucleate. Ciò determina effetti distruttivi locali sul tessuto polmonare. Le infiltrazioni neutrofile sono comuni nella fase iniziale dopo l’infezione, ma è stata osservata anche una distinta alveolite linfocitaria in coloro con infezioni subacute. A causa della sopravvivenza intracellulare della Chlamydia, l’AME può anche fungere da serbatoio per il patogeno causando la persistenza dell’infezione.
Anamnesi ed esame obiettivo
La polmonite causata da specie di clamidia si presenta in modo atipico con segni e sintomi non specifici. Di solito è asintomatica o si manifesta con sintomi da lievi a moderati di infezione delle vie respiratorie. Può manifestarsi in una forma grave in particolare negli anziani, nei pazienti immunocompromessi o in coloro che soffrono di condizioni di salute croniche. Il periodo di incubazione è di circa 3-4 settimane.
Storia naturale
La maggior parte delle infezioni sono solitamente lievi, con un caratteristico esordio subacuto, possono essere difficili da distinguere da altre forme di polmonite acquisita in comunità o infezioni virali e raramente possono avere un decorso grave che porta a insufficienza respiratoria e morte. L’infezione può avere un decorso acuto o cronico, può essere ricorrente (reinfezione) o esistere in uno stato di portatore. La polmonite solitamente inizia con sintomi simil-influenzali aspecifici di faringite, laringite o sinusite durante i quali i pazienti hanno sintomi come febbre, raucedine, mal di gola e mal di testa. Una polmonite lieve segue nelle successive 1-4 settimane, che è caratterizzata da tosse persistente per diverse settimane.
Altri sintomi sono mancanza di respiro e dolore muscolare al petto dovuto alla tosse. Sono solitamente presenti anche sintomi aspecifici come anoressia, nausea, disturbi gastrointestinali e dolori muscolari. Nei casi gravi, il paziente può presentare grave dispnea, pleurite, sonnolenza o alterazione del sensorio. Occasionalmente, la presentazione imita la meningite con la lamentela di febbre alta, rigidità del collo e mal di testa con altri sintomi atipici. Nelle infezioni da C. pneumoniae, il paziente può avere una storia di contatto con altri pazienti, ma i pazienti con polmonite da C. psittaci possono classicamente fornire una storia di esposizione agli uccelli o alle loro feci, in particolare pappagalli.
La polmonite da C. trachomatis ha un esordio subacuto solitamente privo di febbre ed è associata a respiro sibilante e bronchite nei neonati. Di solito c’è una storia di congiuntivite associata allo stesso organismo. Le infezioni acute extra-respiratorie che sono meno comuni, includono malattie cardiovascolari (malattia coronarica, endocardite, miocardite, pericardite) o neurologiche (encefalite, meningite o sindrome di Guillain-Barré). È stata anche segnalata un’associazione con tiroidite, eritema nodoso e, cosa importante, con infezione delle vie respiratorie inferiori e malattia reattiva delle vie aeree.
Esame obiettivo diretto
I risultati fisici sono anche aspecifici nella polmonite da clamidia. Sono comuni tachipnea, aumento della temperatura corporea e segni di infezioni delle vie respiratorie superiori come congestione faringea senza essudato. Possono essere osservati segni di faringite cronica, infezioni dell’orecchio medio (con versamento) e sinusite. La polmonite si presenta in forma atipica in quanto vi è una mancanza di espettorato purulento con tosse che è caratteristicamente di tipo staccato, in particolare nei neonati.
I cambiamenti auscultatori sono lievi in contrasto con i cambiamenti significativi osservati sulla radiografia dei polmoni. Il respiro sibilante è comune, tuttavia, si possono riscontrare anche crepitii grossolani con ronchi e rantoli all’auscultazione. Raramente possono essere presenti segni di sfregamento pleurico ed effusioni pleuriche. Possono essere osservati segni di coinvolgimento di altri sistemi, ad esempio epatomegalia e splenomegalia, soprattutto nel caso di psittacosi. I pazienti con polmonite da C. psittaci possono presentare anche bradicardia relativa e sonnolenza.
Valutazione
I referti delle indagini iniziali possono essere aspecifici. Pertanto, un alto grado di sospetto clinico è importante per la diagnosi e l’inizio di una terapia empirica appropriata come gestione sindromica della polmonite atipica. Le indagini ematiche di base possono includere emocromo completo, test di funzionalità epatica e renale, VES ed elettroliti sierici. Si può osservare una conta leucocitaria totale aumentata o normale, ma è anche comune una leucopenia relativa. La VES è solitamente aumentata. Nel caso di psittacosi, si possono osservare LFT e RFT leggermente alterati. Se un paziente ha una tosse produttiva, viene anche ordinata una coltura dell’espettorato con colorazione per escludere il batterio causale e la sua resistenza.
La coltura della Chlamydia dalle secrezioni respiratorie in terreni speciali è possibile ma difficile. Non tutti i laboratori sono attrezzati per eseguire questo tipo di test specializzati. I test diagnostici specifici sono sierologici, considerati il gold standard. L’aumento del titolo di IgM di C. pneumoniae in un paziente con CAP è diagnostico di infezione acuta, mentre un aumento di IgG (di quattro volte) è indicativo di un’infezione precedente. Per l’infezione da C. psittaci, il test di microimmuno-fluorescenza o il test di reazione a catena della polimerasi (PCR) vengono utilizzati per confermare il forte sospetto clinico di una possibile diagnosi di psittacosi, in particolare per distinguerla da altre specie di clamidia. Per C. trachomatis, vengono utilizzati strisci colorati con Giemsa per cercare inclusioni citoplasmatiche o ELB per confermare la diagnosi.
Il test basato sulla PCR può essere eseguito sul tampone nasofaringeo, sull’espettorato o sul lavaggio broncoalveolare, ma è difficile da implementare a causa della complessità dell’esecuzione di questi test. Sulle radiografie del torace, di solito ci sono reperti atipici e non specifici, ma possono essere osservate anche opacità alveolari. Possono essere visibili consolidamenti a chiazze o opacità interstiziali reticolari. Sono comuni versamenti pleurici e raramente si osserva edema polmonare non cardiogeno. L’opacizzazione lobare è rara ma può essere osservata in caso di psittacosi.
Terapia empirica
Poiché le infezioni miste con organismi come pneumococchi, legionella e micoplasma sono comuni e i test per i microrganismi atipici possono richiedere tempo, è consigliabile iniziare un trattamento empirico per la polmonite acquisita in comunità. Per i pazienti ambulatoriali, può essere prescritto un macrolide (ad esempio, azitromicina) o un fluorochinolone (moxifloxacina o levofloxacina). Se il paziente presenta fattori di rischio come condizioni polmonari croniche, uso recente di antibiotici o ricovero ospedaliero, è preferibile un beta-lattamico con un macrolide, ma possono essere somministrati fluorochinoloni respiratori (moxifloxacina, levofloxacina, gemifloxacina) se il paziente è allergico al precedente regime.
Terapia diretta
I Centers for Disease Control and Prevention (CDC) raccomandano azitromicina e doxiciclina come farmaci di prima linea per il trattamento delle infezioni da clamidia; in alternativa, si prendono in considerazione levofloxacina, eritromicina e ofloxacina. Gli antibiotici di scelta sono diversi per le diverse specie.
- Se viene diagnosticata la C. pneumoniae, viene somministrata azitromicina (500 mg come dose di carico il giorno 1 e 250 mg di dose di mantenimento per 4 giorni al giorno). Tetraciclina, claritromicina, doxiciclina o fluorochinoloni possono essere usati come alternative.
- Se viene trovata la C. psittaci, sono preferite le tetracicline; la doxiciclina viene somministrata in una dose di 100 mg due volte al giorno per 7-10 giorni. Macrolidi come azitromicina o eritromicina possono essere usati come alternativa, specialmente quando la doxiciclina è controindicata, come in gravidanza e nei bambini di età inferiore agli 8 anni.
- L’eritromicina (50 mg/kg per 14 giorni in 4 dosi) è il farmaco di scelta per la polmonite da C. trachomatis. L’azitromicina può essere un’alternativa. Per eradicare l’infezione nella madre, l’azitromicina è preferibile come dose singola in questi casi.
Un nuovo farmaco sperimentale, AZD0914, che inibisce la DNA girasi e la topoisomerasi IV, ha mostrato un’efficacia contro le infezioni da clamidia paragonabile ad altri antibiotici comprovati come azitromicina, doxiciclina e levofloxacina. Oltre agli antibiotici, si consigliano antipiretici, liquidi e riposo al paziente per migliorare la guarigione.
Diagnosi differenziale
Tutte le altre cause di polmonite atipica, come Mycoplasma pneumoniae, Francisella tularensis (tularemia), Coxiella burnetii (febbre Q) e Legionella, devono essere prese in considerazione quando si sospetta la Chlamydia pneumoniae. Pertanto, è necessario raccogliere un’anamnesi completa insieme a un esame clinico per escludere altre cause di polmonite atipica in tali scenari clinici. Oltre alla polmonite, le specie clamidiali possono manifestare un ampio spettro di malattie nei pazienti, come bronchite, faringite, sinusite o laringite. Di solito, i pazienti presentano sintomi atipici e lievi e possono essere diagnosticati erroneamente come infezione delle vie respiratorie superiori, gastroenterite o semplice mal di gola a seconda della presentazione. Altre diagnosi differenziali includono quanto segue:
- Polmonite batterica
- Polmonite fungina
- Polmonite virale
- Tubercolosi
- Influenza
Prognosi
Gli esiti clinici della CAP vanno da una malattia lieve a un decorso fulminante con complicazioni fatali. La gravità della CAP è anche correlata allo stato immunitario e allo stato cardiopolmonare dell’ospite. La mortalità a breve termine è stata trovata indipendentemente associata a variabili demografiche dei pazienti, comorbilità, anomalie nei valori di laboratorio e agenti eziologici. Uno studio ha mostrato che la mortalità per C. pneumoniae era del 9,8%, che era inferiore alla mortalità complessiva del 13,7% dovuta alla CAP nello stesso studio. Nel complesso, la prognosi è buona se il trattamento viene iniziato precocemente. Il paziente con sintomi lievi di solito guarisce entro 7-10 giorni dall’inizio del trattamento. La tosse secca e la debolezza generale possono persistere dopo la malattia, rallentando la remissione completa fino a 1 settimana o 2 mesi. Se trascurata, la malattia può peggiorare, portando a complicazioni e persino a morte.
Complicanze
Di solito, il paziente guarisce senza complicanze, ma i pazienti immunodepressi possono sviluppare molte complicazioni fatali insieme a superinfezioni, tra cui polmonite lobare, che può peggiorare in accesso polmonare, empiema o persino shock settico. Alcuni pazienti possono sviluppare grave insufficienza respiratoria di tipo 2 e sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS). Inoltre,
- È noto che la C. pneumoniae causa anche alcune complicazioni a lungo termine come asma e artrite reattiva.
- Nella psittacosi, possono essere colpiti più organi man mano che la malattia si complica. Le manifestazioni di ciò possono includere oliguria, proteinuria, coagulazione intravascolare disseminata, emolisi, ittero ed eritema. L’infezione può essere pericolosa per la vita in gravidanza.
- La sindrome di Reiter è una complicazione tardiva che di solito si verifica dopo l’infezione da clamidia. È caratterizzata dalla triade di artrite reattiva, uveite e uretrite.
- È stato segnalato che l’infezione da C. pneumoniae accelera il processo di ispessimento intimale e aterosclerosi nei modelli animali.
- L’infezione da C. pneumoniae è stata anche associata ad altre condizioni come il cancro ai polmoni, l’artrite, l’eritema nodoso, il morbo di Alzheimer, la sclerosi multipla e la sarcoidosi.
- A cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, PhD, specialista in Biochimica Clinica.
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