Cos’è e cosa succede in vivo
L’eritroblastosi fetale, nota anche come anemia emolitica, è una condizione medica grave che più comunemente deriva dall’incompatibilità del gruppo sanguigno materno-fetale (fattore Rhesus). Il fattore Rh è una proteina ereditaria, che si trova sulla superficie dei globuli rossi. Non tutti hanno questa proteina. Se una persona ha la proteina, sono Rh positive. Quelli che non hanno la proteina Rh sono Rh negative. La positività del fattore Rh è molto comune. Se una donna che è Rh negativo e un padre che è Rh positivo concepisce un bambino, il feto potrebbe essere Rh positivo. Questo può portare a incompatibilità Rh e complicanze della gravidanza. La prima gravidanza non è normalmente colpita, ma le future gravidanze potrebbero essere compromesse. A volte, l’apporto di sangue dalla madre si mescola con il sangue del feto durante la gravidanza. Anche se piccole quantità di sangue della madre sono mescolate con il sangue del feto, possono sorgere problemi.
L’incompatibilità Rh tra i genitori può portare a complicazioni nella prole. Il sangue potrebbe mescolarsi come risultato di: distacco placentare durante il parto, sanguinamento durante la gravidanza, un aborto spontaneo, una gravidanza extrauterina, un trauma contundente o un test prenatale invasivo. Test prenatali, come un’amniocentesi o un prelievo di villi coriali, possono mettere una madre con sangue Rh negativo a rischio di miscelare il sangue potenzialmente positivo Rh con il proprio. Se ciò accade, può verificarsi nella madre una reazione immunitaria nota come sensibilizzazione Rh. Ciò significa che la madre riconoscerà le future cellule Rh-positive come estranee e il suo sistema immunitario le attaccherà. Il suo corpo produrrà anticorpi per combattere l’esposizione futura al fattore Rh, compreso il sangue del suo feto. Ciò può causare la distruzione dei globuli rossi in quest’ultimo.
Gli anticorpi possono anche essere prodotti dopo contaminazione dell’ago del sangue Rh positivo o una trasfusione di sangue con sangue Rh positivo. Il risultato è la distruzione dei globuli rossi, conosciuta come eritroblastosi fetale gravidica. La distruzione dei globuli rossi nel feto può essere rapida. Di conseguenza, il feto non riceverà abbastanza ossigeno potendo risultare di conseguenza anche la morte. Il corpo del feto anemico tenterà di produrre rapidamente globuli rossi: ciò può provocare l’ingrossamento del fegato e della milza. Inoltre, questi globuli rossi prodotti rapidamente sono spesso immaturi (eritroblasti), non funzionano ancora correttamente per i livelli non saturi di emoglobina. Quando questa condizione è presente nel neonato, è chiamata malattia emolitica del neonato e può portare all’incapacità di abbattere ed eliminare i globuli rossi.
Di conseguenza, ci saranno alti livelli di bilirubina, un sottoprodotto della scomposizione dell’emoglobina. L’eccesso di bilirubina circolante porterà ad ittero e il bambino apparirà di colorito giallo. L’incompatibilità Rh è la causa più comune della condizione, ma non è l’unica causa. Altre cause includono altre incompatibilità del sistema antigene. I neonati caucasici hanno maggiori probabilità di sviluppare eritroblastosi fetale rispetto ai neonati afro-americani. Il rischio è anche maggiore nelle gravidanze se la sensibilizzazione Rh è già avvenuta durante una prima gravidanza. È importante notare che avere un diverso gruppo sanguigno rispetto al feto non è una causa di eritroblastosi fetale o anemia emolitica nel neonato.
Diffusione/epidemiologia
La prevalenza variabile di individui di tipo Rhesus negativo in tutto il mondo ha causato un impatto significativo sull’incidenza della malattia globale. Il 15% dei bianchi (nordamericani ed europei) risulta essere Rh-negativo, mentre solo il 4% -8% degli africani e lo 0,1% -0,3% degli asiatici hanno il gruppo sanguigno Rh negativo. Nonostante un notevole calo dei casi segnalati di malattia emolitica Rh a causa di un adeguato screening prenatale e profilassi, 276 neonati ogni 100.000 nati vivi all’anno sono ancora colpiti a livello globale, specialmente nei paesi in via di sviluppo. Il sud-ovest degli Stati Uniti ha un tasso di incidenza 1,5 volte maggiore rispetto alla media nazionale, probabilmente a causa di fattori di immigrazione. Il rischio di morte e natimortalità è rispettivamente del 24% e dell’11% tra questi neonati affetti, mentre il 13% dei neonati affetti sviluppa kernittero con i più alti tassi di mortalità riportati nella regione dell’Europa orientale / dell’Asia centrale con 38 decessi ogni 100.000 nati vivi. La presenza di incompatibilità ABO coesistenti diminuisce drasticamente l’incidenza di questa malattia emolitica a causa della presenza di anticorpi anti-A / anti-B contro il feto nel siero materno.
Sintomatologia clinica
Durante la gravidanza, il feto può mostrare alcuni sintomi. Questi includono: accumulo di liquido nell’addome, nei polmoni o nel cuoio capelluto, rilevabile attraverso un’ecografia durante la gravidanza; un ingrossamento del fegato o della milza. Il liquido amniotico sarà giallo per la presenza di bilirubina, vista su un’amniocentesi. I neonati nati con la condizione possono mostrare sintomi come: pallore cutaneo; idrope fetale, caratterizzata da difficoltà respiratorie e accumulo di liquidi corporei; liquido amniotico giallo ed ingrandimento della milza o del fegato
Complicanze
Le complicazioni vissute dal feto possono includere: anemia da lieve a grave, livelli di bilirubina aumentati con conseguente ittero, epatomegalia e splenomegalia. A causa dell’insufficienza cardiaca acuta, un eccesso di liquido può accumularsi nei tessuti e negli organi fetali. Questo è indicato come idrope fetale ed è una condizione pericolosa per la vita. I neonati con questa condizione possono anche nascere morti. Le complicanze nel neonato possono includere: grave ittero, anemia ed ingrossamento del fegato ed accumulo di bilirubina nel cervello che può portare a convulsioni, danni cerebrali, sordità o morte. Questo è noto come ittero nucleare o kernicterus.
Diagnostica clinica
Il primo passo nella diagnosi dell’eritroblastosi fetale consiste nel determinare se vi siano incompatibilità Rh e titoli di anticorpi materni. Il test del fattore Rhesus per i genitori può indicare un potenziale rischio. Questo viene fatto utilizzando un test di screening degli anticorpi nel primo trimestre, che può essere ripetuto a 28 settimane di gestazione. Il test del fattore Rh paterno può essere raccomandato. Per diagnosticare la condizione, è importante sapere se c’è incompatibilità Rh, in particolare durante la gravidanza. I test per il feto possono includere ultrasuoni, amniocentesi, misurazione del flusso sanguigno dell’arteria cerebrale media fetale e test del sangue del cordone ombelicale fetale. Nel neonato possono essere effettuati esami del sangue per verificare l’anemia emolitica. Questi includeranno una valutazione di: gruppo sanguigno e fattore Rh, conta dei globuli rossi, anticorpi e livelli di bilirubina.
Terapia medica
Il trattamento dell’eritroblastosi fetale durante la gravidanza può includere una trasfusione di sangue fetale e la consegna del feto tra la 32esima e la 37esima settimana di gestazione. Le opzioni di trattamento per i neonati con la condizione includono trasfusioni di sangue, fluidi per via endovenosa, gestione delle difficoltà respiratorie e uso di immunoglobuline per via endovenosa (IVIG). L’obiettivo della terapia con anticorpi anti-IVIG è di ridurre la scomposizione dei globuli rossi e i livelli di bilirubina circolante. A volte è necessaria una trasfusione di scambio. Questo tipo di trasfusione richiede la rimozione di piccole quantità di sangue del neonato e la sua sostituzione con sangue fresco. L’obiettivo è aumentare la presenza e il numero di globuli rossi e abbassare i livelli di bilirubina.
Prevenzione
La sensibilizzazione Rh può essere prevenuta dando un farmaco chiamato Rh immunoglobulina (RhIg), noto anche come RhoGAM, prima che una donna si sensibilizzi. Questo farmaco impedisce alla madre di sviluppare anticorpi. Tuttavia, non è vantaggioso per le donne che hanno già sperimentato la sensibilizzazione Rh. Si raccomanda che alle donne a rischio per la sensibilizzazione Rh venga somministrato RhoGAM in determinati momenti durante la gravidanza e dopo il parto. Questi includono:
- a 28 settimane di gestazione
- a 72 ore dal parto, se il neonato ha confermato di essere Rh positivo
- entro 72 ore dall’aborto, dall’aborto o dalla gravidanza ectopica
- a seguito di un test prenatale invasivo (es. amniocentesi o un prelievo di villi coriali)
- a seguito di qualsiasi sanguinamento vaginale.
Se una donna porta oltre 40 settimane di gestazione, può essere raccomandata una dose aggiuntiva di RhoGAM.
Complicanze
- Aborto spontaneo precoce o morte fetale intrauterina a causa di cambiamenti idropici nel feto.
- Anemia fetale o neonatale: una grave anemia emolitica (emoglobina <7 g / dL) può svilupparsi a causa della risposta immunitaria esagerata del corpo materno. Ciò porta a una diminuzione della saturazione di ossigeno e un ritardo nella maturazione polmonare prenatale e cianosi con insufficienza cardiaca ad alto rendimento nella vita postnatale a causa di cambiamenti compensatori nei miociti cardiaci a causa di una ridotta capacità di trasporto dell’ossigeno del sangue.
- Il kernittero può svilupparsi poiché la bilirubina non coniugata può depositarsi nel sistema nervoso centrale del neonato, provocando una degenerazione neurologica, che può persistere più tardi nella vita anche nell’83% dei neonati dopo la risoluzione di anemia e ittero.
- Potenziale ricorrenza di complicazioni nei futuri figli della madre.
A cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, PhD, specialista in Biochimica Clinica.
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