Cenni di fisiologia della minzione
La vescica è in sostanza un serbatoio che ha due funzioni: raccogliere le urine ed espellerle all’esterno attraverso l’uretra con un atto volontario che definiamo “minzione”. Durante la fase di raccolta la vescica si distende adattando il proprio volume alla quantità di urine che riceve. Contemporaneamente la muscolatura liscia del collo vescicale si contrae aumentando il proprio tono per impedire all’urina di fuoriuscire e garantendo quindi la continenza urinaria. Una volta raggiunto un determinato volume si avverte lo stimolo minzionale. Durante la minzione le due componenti muscolari della vescica si comportano in modo opposto a ciò che avviene durante il riempimento. Le fibre del detrusore si contraggono riducendo il volume vescicale, mentre il collo vescicale si apre permettendo lo svuotamento della vescica.
Il corretto funzionamento della vescica dipende quindi dalla perfetta coordinazione tra detrusore e collo vescicale: 1) distensione del detrusore-contrazione del collo durante il riempimento 2) contrazione del detrusore-apertura del collo durante la minzione. Questo meccanismo è regolato dal sistema nervoso che esercita il suo controllo a due diversi livelli: 1) un controllo automatico mediato dal sistema nervoso autonomo, che regola automaticamente l’alternanza delle fasi di riempimento e svuotamento vescicale; questo controllo è esercitato da centri nervosi situati prevalentemente nel midollo spinale e di cui il più importante è il centro midollare sacrale 2) un controllo volontario che coinvolge vari centri sia midollari che cerebrali.
Al centro midollare sacrale giungono, attraverso i nervi pelvici che innervano la vescica, gli impulsi nervosi provenienti dalla parete vescicale. Qui tali impulsi vengono modulati, regolati ed in parte raggiungono i centri nervosi superiori situati nella corteccia cerebrale dove vengono interpretati. Dalla corteccia cerebrale partono gli impulsi nervosi che raggiungono il centro midollare sacrale dove a loro volta vengono rimodulati e inviati alla vescica facendo scattare il meccanismo della minzione.
Per essere più chiari possiamo dire in sostanza che i centri corticali controllano e regolano l’attività dei centri midollari con un’attività di tipo inibitorio. È quindi evidente che la normale minzione dipende da un perfetto sinergismo tra centri midollari e cerebrali.
La vescica neurologica
Da quanto abbiamo detto si desume che in tutte quelle situazioni patologiche nelle quali si verifica un danno neurologico (Sclerosi multipla, traumi del midollo spinale, ictus cerebrale, morbo di Parkinson, neuropatia diabetica, tumori cerebrali ecc.) vi potranno essere delle alterazioni del controllo neurologico della minzione. Tali alterazioni dipenderanno in gran parte dal livello in cui si verifica la lesione.
I sintomi minzionali nella vescica neurologica possono essere rappresentati da: 1) urgenza minzionale 2) pollachiuria 3) incontinenza urinaria 4) disuria o ritenzione urinaria.
Le alterazioni funzionali della vescica responsabili della sintomatologia possono essere schematicamente classificate come di 3 tipi: 1) iperreflessia detrusoriale 2) dissinergia vescico-sfinterica 3) areflessia detrusoriale. Vediamo ora di chiarire il significato di queste definizioni.
– Per iperreflessia detrusoriale si intende una contrazione involontaria della vescica con o senza emissione di urine. Ciò si traduce in situazioni di incontinenza urinaria, oppure di stimolo frequente (pollachiuria) o di urgenza minzionale.
– In alcuni pazienti con iperreflessia detrusoriale può inoltre esserci una perdita della normale coordinazione tra detrusore e apparato sfìnterico; ciò determina una contrazione della vescica senza però la concomitante apertura del collo vescicale. Si realizza cioè la condizione nota come dissinergia vescico-sfinterica.
In questo caso il paziente avverte una certa difficoltà ad urinarie (disuria) o addirittura non riesce a svuotare la vescica (ritenzione urinaria). Questa è una situazione piuttosto pericolosa per le vie urinarie, in quanto all’interno della vescica si producono pressioni elevate, nel tentativo di realizzare lo svuotamento. La conseguenza può essere un reflusso di urine dalla vescica verso gli ureteri e i reni con la possibilità di provocare danni importanti alla funzione renale.
– In alcuni casi vi può essere una conduzione alterata degli stimoli provenienti dalla vescica e diretti ai centri nervosi.
La vescica tenderà quindi a riempirsi eccessivamente senza che possano partire gli impulsi nervosi necessari al suo svuotamento: questa situazione viene detta areflessia detrusoriale. In conseguenza di ciò si verificherà una ritenzione urinaria. Il continuo ristagno di urine nella vescica predispone allo sviluppo di infezioni, di calcoli vescicali e può determinare danni importanti alla funzione renale.
Il caso delle neuropatie secondarie
La neuropatia periferica è la condizione morbosa risultante dal danneggiamento o dal cattivo funzionamento dei nervi periferici. La neuropatia periferica riconosce numerose cause, soprattutto secondarie o metaboliche tra cui innanzitutto: il diabete mellito, l’alcolismo cronico, la deficienza di vitamine del gruppo B (soprattutto B1, B2 e B12), le malattie renali croniche e le malattie epatiche croniche. Non si deve credere che sia solo la neuropatia diabetica a padroneggiare il campo: la carenza di vitamina B1 e B12 è relativamente riscontrabile, anche indipendentemente dall’abuso di alcolici.
La vescica neurologica rientra tra le possibili conseguenze di una neuropatia periferica, quando quest’ultima colpisce i nervi periferici deputati al controllo afferente o efferente della vescica urinaria. Abbiamo visto quindi come le alterazioni funzionali della vescica, responsabili dei sintomi minzionali, possono causare complicazioni come l’insorgenza di infezioni, di calcolosi vescicale, di reflussi vescico-ureterali, sino a situazioni di riduzione talvolta importante della funzione renale. Per indagare le cause a monte, gli esami RMN e TC dell’encefalo o del midollo spinale possono permettere di individuare cause nascoste. Ma l‘esame che consente di studiare accuratamente le alterazioni minzionali nelle vesciche neurologiche è rappresentato dall’Urodinamica.
Terapie disponibili
Purtroppo la cura della vescica neurologica è sintomatica. Laddove viene individuata una causa precisa dalle indagini diagnostiche, la rimozione di questa dovrebbe condurre alla risoluzione del problema. Nel caso del diabete, ad esempio, una buona gestione della glicemia e la prevenzione di carenze nutrizionali può rappresentare un buon esempio di come prevenire a monte. In altri casi, come quelli da trauma o incidente, la terapia è solo sintomatica. Il cateterismo vescicale rappresenta il cardine perché permette anche una buona gestione personale quotidiana. L’idratazione giornaliera deve essere adeguata, non importa se il paziente è costretto all’allettamento obbligato.
La fisioterapia attiva (dove possibile) o passiva, in dipendenza dalle cause, può migliorare parzialmente la qualità della vita. GLi esercizi di Kegel, per rafforzare il muscolo detrusore della vescica sono specifici proprio alla condizione. Alcuni farmaci dedicati, infine, possono arrecare sollievo: uno di questi è l’oxibutinina (Ditropan). Maggiori dettagli e approfondimenti sulla terapia farmacologica della condizione si possono trovare in questo sito cercando nell’archivio l’articolo “I farmaci spasmolitici: il cardine palliativo della colite psicosomatica, ma non solo”. Basta cercare per Keyword.