I sintomi come la raucedine potrebbero non sembrare seri, ma se sei un cantante, un insegnante o un avvocato o hai un lavoro in un call center, è estenuante spingere la tua voce ogni giorno. La tosse cronica non è solo un piccolo schiarimento della gola. Stiamo parlando di una tosse molto forte. Queste persone possono diventare incontinenti per lo sforzo. È molto debilitante, quanto frustrante: hanno paura di uscire in pubblico, in chiesa, in un concerto o in un ristorante perché è davvero fastidioso. Mentre un improvviso attacco di tosse è un riflesso protettivo per liberare le vie aeree, la tosse cronica può essere causata da molteplici fattori che devono essere studiati per determinare il trattamento. La tosse è solo uno dei numerosi sintomi laringei, tra cui raucedine e respiro disforico che possono diventare debilitanti. Fino a poco tempo fa, la causa di questi gravi sintomi laringei non poteva essere identificata in molti pazienti e gli unici trattamenti erano di gestirli con farmaci e terapia riabilitativa. Un gruppo di ricercatori MUSC può ora offrire a questi pazienti qualche speranza. Lucinda Halstead, MD, professore associato di medicina nel Dipartimento di Otorinolaringoiatria del MUSC: direttore del collo e della testa dell’Evelyn Trammell Institute, ha guidato la sua squadra a scoprire una nuova causa per questi sintomi e un trattamento efficace.
Quando un paziente si presenta con sintomi laringei cronici (che persistono per più di otto settimane e non migliorano con il trattamento standard), i medici seguono un protocollo passo passo per esaminare le cause più comuni. Ad esempio, oltre l’86% delle tosse croniche sono causate da drenaggio post-nasale, asma o malattia da reflusso gastroesofageo. Se una storia completa e un esame non identificano la causa, un otorinolaringoiatra valuta la laringe. In alcuni pazienti, questo aumenta il movimento asimmetrico della corda vocale (le corde vocali) o la paralisi delle corde vocali. La causa è solitamente una lesione o un’altra struttura che preme su uno dei nervi che attiva la voce e la deglutizione (nervi cranici nove e dieci). Poiché questi nervi scorrono dal tronco cerebrale attraverso il collo e nel petto, sono necessari ulteriori studi per individuare esattamente dove si sta verificando la compressione. L’esame laringeo dice ai medici che la piega vocale non si apre, si allunga o si accorcia correttamente. Per le persone con paralisi delle corde vocali, guardiamo subito al petto e al collo. Forse una massa nella ghiandola tiroidea preme su un nervo e interferisce con il segnale. Forse è una lesione al petto o una massa lungo la guaina carotidea che sta causando la debolezza laringea.
Ma a volte la causa rimane elusiva. Se le solite scansioni non mostrano nulla che possa causarle, i medici di solito presumono che abbia un’origine virale – i virus talvolta causano questi problemi – o semplicemente affermano che l’eziologia è sconosciuta. Poi, la squadra di Halstead incontrò il loro caso indicativo che avrebbe ispirato lo studio che portò alla loro recente scoperta. Uno studente di medicina presentato alla loro clinica con grave difficoltà a deglutire e “respiro” discorso. Un esame laringeo ha rilevato la paralisi delle corde vocali, ma ulteriori indagini non hanno individuato una causa. “Il paziente non aveva intenzione di prendere, ‘Non so’ per una risposta e ha rifiutato di credere che non potremmo trovare un’eziologia per quello che stava accadendo”, ha ricordato Halstead. “Abbiamo continuato a indagare ma non c’erano masse al collo o al torace – tutto sembrava a posto, così abbiamo ripercorso la storia e visto che i sintomi sono iniziati durante una brutta emicrania, che è un evento vascolare nel cervello. Causano la compressione del nervo cranico, ma molti vasi sanguigni nel cervello possono premere su questi nervi. Sulla base di alcuni sintomi del nervo vagale segnalati durante l’esercizio, abbiamo ipotizzato che forse quando i vasi sanguigni si sono dilatati durante l’emicrania, ha esacerbato alcuni vasi vascolari in corso compressione al tronco cerebrale”.
Quando questo è stato confermato dalla risonanza magnetica, il paziente ha scelto di sottoporsi a un intervento chirurgico per spostare la nave dal nervo (una procedura simile a quella che si fa per alleviare la nevralgia del trigemino). È stato un successo: si è verificato un movimento parziale della corda vocale paralizzata e la capacità di deglutizione è stata completamente recuperata. Il team si è chiesto quanti dei loro altri pazienti con sintomi inspiegabili potessero avere anche compressione al tronco encefalico. Potrebbe anche questa procedura neurochirurgica aiutarli? Hanno usato revisioni di cartelle retrospettive per identificare 149 candidati di studio e, dopo estesi work-up per eliminare tutte le altre cause, hanno scoperto che il 33% (49/149) aveva compressione del nervo al tronco encefalico. I loro sintomi includevano disfonia (51%), tosse cronica (39%), respiro disforico (6%) e disfagia (4%). Dopo aver spiegato i potenziali rischi e benefici, il 49% ha scelto la decompressione neurochirurgica e il 51% ha scelto il trattamento non chirurgico. I risultati hanno mostrato che la decompressione chirurgica ha migliorato significativamente la qualità della vita su tutte le misure. Il cambiamento nella qualità della vita correlata alla voce (V-RQOL), il Reflux Symptom Index (RSI) e Glottal Closure Index (GCI) sono stati tutti significativi.
I risultati di confronto tra gruppi chirurgici e non chirurgici hanno mostrato un miglioramento significativo (p = 0.02) nel V-RQOL nel gruppo chirurgico e tendenze verso la significatività statistica sul RSI (p = 0.20) e GCI (p = 0.17). Il 42% del gruppo chirurgico ha riportato una risoluzione dei sintomi quasi completa o completa rispetto all’8% nel gruppo non chirurgico (p = 0,008). Nel corso di un follow-up medio di tre anni, i pazienti non chirurgici (60%) non hanno riportato miglioramenti significativi o peggioramento dei sintomi, rispetto ai pazienti chirurgici (13%) (p = 0,001). Infine, nessuno dei pazienti non chirurgici ha dimostrato un miglioramento dei risultati dell’esame laringeo, mentre il 43% dei pazienti chirurgici ha mostrato miglioramenti e il 29% ha dimostrato la risoluzione dei risultati degli esami laringei. Lo studio dimostra che quando un medico non è in grado di identificare una causa di debolezza delle corde vocali basata sul lavoro standard, il passo successivo potrebbe essere quello di esaminare il tronco cerebrale. Il team spera che le loro scoperte andranno presto a beneficio di più pazienti e che il loro studio potrebbe indicare ad altri di indagare la compressione nervosa a livello del tronco cerebrale come possibile causa di altri sintomi inspiegabili.
- A cura del Dr. Gianfrancesco Cormaci, PhD, specialista in Biochimica Clinica.
Pubblicazioni scientifiche
Taylor RJ et al., Halstead LA. Laryngoscope 2018 Dec 24.
Hong JY, Kim JH et al. Korean J Intern Med. 2018 Dec 13.
Soni RS et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2017; 156(1):103.